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Señores

Contraloría General de la República

Su despacho

Nombre del denunciante:	Escriba sus nombres y apellidos
Número de Cédula de Identidad:	Escriba su cédula de identidad (000-000000-0000X)
Profesión u oficio:	Escriba su profesión u oficio
Dirección domiciliar para notificaciones:
Escriba la dirección exacta donde habita y recibirá notificaciones
Correo electrónico autorizado para notificaciones:	ejemplo@ejemplo.com
Teléfono móvil:	88888888	Compañía telefónica:	Claro, Tigo, Cootel
Entidad u Organismo de la Administración Pública:
Escriba el nombre de la entidad u organismo de la administración pública
Nombres, apellidos y cargo del servidor o ex servidor público denunciado:
Escriba los nombres, apellidos y cargo del servidor o ex servidor público denunciado

Relación de hechos denunciados y período estimado en que ocurrieron (Relatada de forma clara, concreta y detallada):
Escriba aquí la relación de hechos
Suma estimada que podría constituir el supuesto perjuicio económico por el uso indebido de los bienes y recursos del estado:
Escriba aquí la suma estimada
Detalle de las evidencias que respaldan la denuncia:
Escriba aquí el detalle de las evidencias
Firma del denunciante: